Al Difensore Civico del Comune di .................................. OGGETTO : Istanza per la richiesta di intervento del Difensore Civico. Il/La sottoscritto/a ................................................ ...................................................................... nato/a................................................................... il ................................................................... , residente a................................................................................... (……..) CAP ......................... in Via / Piazza .................................................................................................... n .................... Telefono/fax............................................................................................................................... e-mail ........................................................................................................................................ ho presentato in data ……………………………… all’Ufficio ...................................................... del Comune di ……………………………… una richiesta d’accesso formale per visione ed estrazione di copia della seguente documentazione: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... In riscontro alla suddetta richiesta, l’Ufficio interpellato ha opposto: . DINIEGO CON LETTERA del ………………………………………………… . DINIEGO TACITO (non è stata data risposta entro 30 gg. dalla richiesta). . DIFFERIMENTO (l’Ufficio ha rinviato l’accesso ad un momento successivo). Con la presente chiedo di valutare la legittimità del diniego / differimento dell’Amministrazione Comunale di ………………………, ai sensi e per gli effetti dell’art. 25 della L. n. 241/1990 e di assumere le conseguenti determinazioni. Allego copia della mia richiesta di accesso e del provvedimento di diniego / differimento. Ritengo di avere diritto alla visione/estrazione di copia dei documenti richiesti per seguenti motivi: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... DIFENSORE CIVICO – MODULO 2) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Chiedo che ogni comunicazione relativa alla questione mi sia inviata al seguente indirizzo : ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ALLEGATI : 1. ............................................................................................................................................... 2. ............................................................................................................................................... 3. ............................................................................................................................................... 4. ............................................................................................................................................... Con la presente, si autorizza l’ufficio del Difensore Civico al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003. Data ..................... FIRMA ............................................ DIFENSORE CIVICO – MODULO 2)