Al Difensore Civico del Comune di .................................. OGGETTO : Istanza per la richiesta di intervento del Difensore Civico. Il/La sottoscritto/a ................................................ ...................................................................... nato/a................................................................... il ................................................................... , residente a ................................................................................... (……..) CAP ......................... in Via / Piazza .................................................................................................... n .................... Telefono/fax ............................................................................................................................... e-mail ........................................................................................................................................ CHIEDE L’INTERVENTO DEL DIFENSORE CIVICO PER: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ENTE/UFFICIO/SETTORE PER CUI SI PRESENTA LA RICHIESTA D’INTERVENTO: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... DIFENSORE CIVICO – MODULO 1) INIZIATIVE GIÀ INTRAPRESE : (specificare uffici e/o nomi delle persone con cui si è avuto contatto) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... DOCUMENTAZIONE IN POSSESSO : (se possibile indicare ed allegare in copia gli atti ricevuti dal Comune ed eventuali richieste, domande e sollecitazioni inoltrate) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... TIPO DI INTERVENTO RICHIESTO AL DIFENSORE CIVICO : (indicare il risultato che si spera di ottenere presentando reclamo al Difensore Civico) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Con la presente, si autorizza l’ufficio del Difensore Civico al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. 196/2003. La presente istanza non sospende eventuali termini giudiziari (salvo il caso previsto dall’art. 25 L. 241/90 in materia di accesso agli Atti Amministrativi). Data ..................... FIRMA ............................................ DIFENSORE CIVICO – MODULO 1)